集中西结合医疗、教学、康复、预防保健、
健康教育、社会服务为一体的国家三级中医医院
中共中牟县中医院党委（党组）
关于巡察整改情况的
通 报
根据县委统一部署，2024 年5月24日至2024年7月7日，县委第四巡察组对中医院党委（党组）进行了巡察。2024年7月31日，县委巡察组向中医院党委（党组）反馈了巡察意见。经3个月集中整改，按照《中牟县委巡察整改情况公开办法》有关规定，现将巡察整改情况予以公布。
（一）履行职责有偏差，医保基金使用管理方面问题突出（共6项58条）
1.党委主体责任扛得不牢。
（1）院党委政治站位不高，对医保基金使用管理重视不够。
整改措施：一是院党委进一步提高医院医保基金使用管理的重视程度，将强化医保资金的合理使用作为医院发展的重点列入年度工作计划中。二是定期召开院党委、院长办公会议，专题研究部署医保工作，规范医保资金使用管理。切实从规范医疗服务行为、建立完善医保管理制度、落实监督处罚机制等方面着手，确保医保资金的安全和有效使用。
整改结果：完成
整改情况：一是院党委制定《中牟县中医院总医院违规使用医保基金处罚制度》，进一步确保医保基金安全高效合理使用；二是拟于2025年工作计划中重点突出医保管理相关内容，已起草完成。
（2）2019年以来，未在党委会、院长办公会上开展学习贯彻习近平总书记关于人民至上重要论述、加强管好用好人民群众的“救命钱”“保命钱”、医疗领域重要讲话和指示批示精神，传达部署关于执行医保政策、维护医保基金安全等方面工作仅停留在党委会或中层以上会议层面，未在全体会上进行传达。
整改措施：一是整理习近平总书记关于医疗人民至上重要论述、加强管好用好人民群众“救命钱”“保命钱”的有关指示、医保领域讲话及指示精神，及时掌握更新市县医保政策，调整完善我院医保资金管理制度；二是8月安排在院党委会中第一议题学习，院长办公会上学习一次，9月底前全部学完，同时今后增强意识，及时更新学习习近平总书记关于医疗医保工作的重要讲话；三是在医院各层级会议中安排传达部署医保政策、维护医保基金安全工作，如院中层干部会、全体职工会、科室工作会，会后各科室及时向医保办上报会议记录、签到、照片等材料，医保办对各科室传达部署情况进行落实，对传达不到位的科室依据奖惩制度进行处罚。
整改结果：完成
整改情况：一是开始学习有关医保政策，并召开门诊医生会议，落实好医保政策；二是分别在院党委会、院长办公会上对医疗服务行为、医保基金使用等工作进行专题部署；三是及时学习了习近平总书记关于“人民至上”的论述、医疗和医保领域的重要讲话等。
2.违规使用医保基金问题突出。
（3）院党委执行医保政策有偏差，总医院及下属五家医共体成员单位违规使用医保基金数额较大。
整改措施：一是成立《医保基金监督管理委员会》，充分发挥医保基金监督管理委员会职能。面向领导班子、医院中层、医保联络员等人员，开展多层次、全方位医保政策培训；二是督促各医共体成员单位对医保政策进行全方位培训，将培训佐证材料交由总院区医保办存档；三是医保政策培训后，医保办将定期对总院区及各医共体成员单位相关人员培训政策掌握情况进行抽查提问；四是对政策未熟练掌握者将按质控细则进行扣分处理，多次提问未掌握者在各院区进行通报批评，取消年终评优评先资格；五是严格落实《中牟县中医院医保基金使用管理实施方案》，医共体各院区定期开展违规使用医保资金自查自纠工作，列出问题清单，建立工作台账，制定整改方案，限时整改落实，并将问题和整改情况报总院区医保办备案；六是医保办对各院区整改情况进行抽查，确保整改落实到位，避免出现较大数额违规使用医保基金情况。
整改结果：完成
整改情况：一是成立医保基金专项治理工作小组，依据责任分工，将各项自查工作责任到人；二是各医共体成员单位对医保政策进行了培训，将培训佐证材料交由总院区医保办存档；三是医保办要求医共体成员单位掌握医保政策，质控中提问医保政策掌握情况。四是要求医共体成员单位掌握医保政策，已纳入质控考核。五是医共体各院区开展了自查自纠工作，列出问题清单，建立工作台账，制定整改方案，限时整改落实，并将问题和整改情况报总院区医保办备案。六是医保办下到各院区进行质控。
3.动真碰硬劲头不足。
（4）自查自纠工作不扎实。压力传导不够，开展医保基金使用自查自纠工作缺乏刀刃向内的勇气，自查不深不透，部分问题发现不及时。
整改措施：一是充分发挥医保基金专项治理工作小组职能，依据责任分工，各项自查工作责任到人，确保自查自纠工作扎实开展；二是依据近三年各级医保部门对我院检查中出现的违规情况列出清单，要求各科室负责人负责针对本科室出现的问题进行深入自查；三是医保办联合院纪检监察室对各科自查情况进行专项督查，发现有自查不深刻、不彻底情况，将依据新的《违规使用医保基金处罚制度》对科室加重处罚。
整改结果：完成
整改情况：一是成立医保基金专项治理工作小组，依据责任分工，各项自查工作责任到人，确保自查自纠工作扎实开展；二是将各级医保部门对我院检查中出现的违规情况列出清单，各科室负责人已针对本科室出现的问题进行深入自查；三是医保办对各科自查情况进行专项督查，发现有自查不深刻、不彻底情况，依据联合监察室依据新的《违规使用医保基金处罚制度》对科室加重处罚。
（5）违规问题屡查屡犯。近年来上级医保部门在多次检查中指出的过度检查、无指征检查、过度治疗、不合理用药、超标准收费、超次数收费、挂床住院、病历书写不规范等问题，目前依然存在。
整改措施：一是充分利用处方点评、病历点评、物价监督、医保办和监察室抽查等各部门职责，多方位监督医保基金使用情况，重点监测屡查屡犯违规问题；二是抽查中发现的问题，按照新的《违规使用医保基金处罚制度》进行处罚。三是对于屡查屡犯、违法使用医保基金严重的科室，取消科室负责人及相关人员的年终评优评先资格，情节严重的承担相应的法律责任。
整改结果：完成
整改情况：一是已充分利用各部门职责，多方位监督医保基金使用情况；二是抽查中发现的问题，已按照新的《违规使用医保基金处罚制度》进行处罚；三是统计违规使用医保基金严重的科室名单。
（6）医共体建设以来，总院区未对各分院区医保基金使用管理进行监督检查。
整改措施：一是制定中医院医共体医保质量考核实施方案，由考核小组依据考核细则进行日常检查、突击检查、季度考核、专项检查、年终考核；二是制定《医保质量内控考核实施细则》，分别从综合管理、就诊及入院管理、参保住院管理、出院管理、医保专项指标、落实各级医保管理部门考核结果等几方面进行考核，采取百分制打分，将考核结果年终汇总；三是年终汇总是否达标，与质量保证金返还挂钩，85分以上（含85分）的单位，保证金全额返还；60至85分者（含60分），保证金返还50%；60分以下为不合格单位，保证金不再返还。
整改结果：完成
整改情况：一是已制定中医院医共体医保质量考核实施方案，由考核小组进行考核；二是已制定《医保质量内控考核实施细则》，已按照细则进行打分；三是已将考核结果与保证金返还挂钩。
（7）经巡察组调取各院区2023年以来门诊坐诊清单、2024年以来病人住院信息，发现有不合理用药、出院超量带药、挂床住院等情况。
整改措施：一是各院区对2023年以来门诊坐诊清单、2024年以来病人住院信息进行全面自查，对不合理用药、出院超量带药、挂床住院及其他违规情况，认真梳理，建立台账，认真整改。二是由医保办和药械科对临床医生合理用药、挂床住院、出院带药等相关政策进行培训；三是加大对不合理用药、出院超量带药、挂床住院及其他违规情况监管力度，并严格落实违规使用医保基金处罚制度；四是督促各成员单位医保办每月定期下病房查看病人在院情况，避免挂床住院情况发生。
整改结果：完成
整改情况：一是各院区已对2023年以来门诊坐诊清单、2024年以来病人住院信息进行全面自查；二是医保办对临床医生合理用药、挂床住院、出院带药等相关政策进行培训；三是已加大对不合理用药、出院超量带药、挂床住院及其他违规情况监管力度，并严格落实违规使用医保基金处罚制度；四是已督促各成员单位医保办每月定期下病房查看病人在院情况，避免挂床住院情况发生。
4.严的基调不够凸显。
（8）机制不完善。医保基金使用管理委员会调整不及时，作用发挥不够，未研究制定基金管理内部监督实施方案、监督流程、考评评价办法。
整改措施：一是压实《医保基金使用管理委员会》各委员主体责任，充分发挥领导班子成员的带头作用，把委员会的监督管理作用落到实处；二是及时调整《医保基金使用管理委员会》《医保基金使用情况专项治理工作方案》《医保质量考核实施方案》《医保质量内控管理制度》；三是制定《基金管理内部监督实施方案》，建立《违规使用医保基金处罚制度》，按制度进行医保质量考核，实施医保基金监督、考评、管理；四是对考评中出现问题的科室和个人，严格按照处罚制度进行处罚。
整改结果：完成
整改情况：一是成立《医保基金使用管理委员会》把委员会的监督管理作用落到实处；二是已调整《医保基金使用管理委员会》《医保基金使用情况专项治理工作方案》《医保质量考核实施方案》《医保质量内控管理制度》；三是已制定《基金管理内部监督实施方案》，建立《违规使用医保基金处罚制度》，按制度进行医保质量考核，实施医保基金监督、考评、管理；四是已对考评中出现问题的科室和个人，严格按照处罚制度进行处罚。
（9）医保质量内控考核依据的《医保质量内控管理制度》，仅限于填表打分，且考核不及时，考核结果未有效运用。
整改措施：一是考核包括日常考核和年终考核两部分，每月定时对各相关临床科室进行医保质量内控考核并上报考核结果，日常和年终均实行百分制，日常检查占60%，年终考核占40%；二是严格按照内控考核细则打分，对考核结果进行等次划分，分为卓越、优秀、良好、合格、基本合格、不合格六个等次，对考核成绩后三名的科室进行全院公示通报；三是考核结果与绩效工资、晋职、评先评优挂钩，不合格的取消科室年终评优评先资格。
整改结果：完成
整改情况：一是对各相关临床科室进行医保质量内控考核并上报考核结果；二是已按照内控考核细则打分，对考核结果进行等次划分，分为卓越、优秀、良好、合格、基本合格、不合格六个等次；三是已将考核结果与绩效工资、晋职、评先评优挂钩。
（10）信息化监管缺失。未设立专门的医保基金监管系统，医保基金的使用和监管多依靠人工抽查、督查，抽查范围不全面，监督不能做到全覆盖，且对违规行为不能提前预警，前置监督缺失。
整改措施：一是积极与医保管理部门沟通了解有无官方的医保基金使用前置监督、提前预警信息化监管系统；二是加强与信息科的沟通，依据我院实际情况招标安装合适的基金监管系统；三是在基金监管系统暂时缺失情况下，加强人工抽查范围，扩大监管覆盖面，最大程度保障医保基金合理使用。
整改结果：完成
整改情况：一是已与医保管理部门沟通了解官方的医保基金使用前置监督、提前预警信息化监管系统；二是已加强与信息科的沟通，确保规定时间内完成整改；三是加强人工抽查范围，扩大监管覆盖面。
（11）医院惩戒措施执行不严格。院党委2023年出台的《医保基金违规使用处罚措施》惩戒措施不清，惩戒流于形式，且处罚仅由医院和科室承担（其中医院承担95%），未对相关责任领导和医务人员进行约束惩戒。
整改措施：一是修订完善《医保基金违规使用处罚制度》，加大对违规使用医保基金人员的处罚力度，并与科室负责人挂钩；二是抽查中发现的问题，按照《医保基金违规使用处罚制度》进行相应的处罚。违法使用医保基金严重的科室，取消科室负责人及相关人员的年终评优评先资格，并承担相应的法律责任。三是纪检监察室、医保办监督落实各项处罚措施到位。
整改结果：完成
整改情况：一是已完善《医保基金违规使用处罚制度》，加大对违规使用医保基金人员的处罚力度，并与科室负责人挂钩；二是发现的问题，按照《医保基金违规使用处罚制度》进行相应的处罚。违法使用医保基金严重的科室，取消科室负责人及相关人员的年终评优评先资格；三是纪检监察室、医保办监督落实各项处罚措施到位。
（12）2023年以来，医院出现两次及两次以上医保基金使用违规行为，但院党委在执行扣款时，均按照“第一次违规扣除比例5%”进行扣款，未按照“第二次按10%扣款”“以后再出现将扣款比例加倍”等措施执行。
整改措施：一是对全院相关人员进行《医保基金违规使用处罚制度》培训，并通过答卷考试形式确保培训人员对制度理解透彻；二是通过医保办和纪检监察室监督各项处罚措施落实到位并从绩效工资中体现出来；三是对于违规使用医保基金行为，按照处罚制度，进行不扣，现已完成违规资金追缴。
整改结果：完成
整改情况：一是对全院相关人员进行《医保基金违规使用处罚制度》培训；二是医保办和纪检监察室监督各项处罚措施落实到位并从绩效工资中体现出来；三是对于前期康复科等七个科室两次以上违规使用医保基金行为扣款进行统计，补扣。
5.医保政策解读宣传不力。
（13）政策解读不够。院党委未针对各科室、各分院区需求开展针对性的政策解读、培训工作，导致部分医生对医保政策理解不透、掌握不牢，医保基金违规使用情况不断发生。
整改措施：一是医保办全体人员通过自学、到上级医院学习等渠道提高业务能力，掌握吃透各项医保政策；二是每月开展一次医保政策培训会，要求总院区各科室医保联络员及各分院区医保办主任全员参加，参加培训人员负责培训本科室或本院区所有相关人员，确保政策培训到位；三是定期对各院区医生抽查考试，对考试不合格者通报批评并进行补考，确保全员掌握医保政策。
整改结果：完成
整改情况：一是医保办全体人员已通过自学、到上级医院学习等渠道提高业务能力，掌握吃透各项医保政策；二是已开展医保政策培训会，要求总院区各科室医保联络员及各分院区医保办主任全员参加，参加培训人员负责培训本科室或本院区所有相关人员，确保政策培训到位；三是已对医保政策进行汇总、整理，出具试卷并测试。
（14）如医务人员对DIP医保付费政策把握不准，控费方式运用不畅，出现多个科室亏损现象。2024年，DIP付费中居民医保已亏损144万余元。
整改措施：一是对全体医务人员进行多次DIP医保付费政策培训，并通过查阅资料、参加线上、线下DIP培训会、组织临床医务人员到其他医疗机构学习交流等多途径学习医保DIP付费政策；二是对出现亏损的科室和个人进行统计作为重点培训、督导对象，培训后，监督控费情况，每月通过两定机构信息平台重点关注以上人员DIP费用把控情况，对亏损情况未改善的科室进行全院通报并组织集中培训；三是组织DIP付费亏损科室的医生到DIP付费盈余的科室进行学习交流、经验分享，提高对DIP付费的实际操作能力。
整改结果：完成
整改情况：一是对全体医务人员进行DIP医保付费政策培训，并通过查阅资料、参加线上、线下DIP培训会、组织临床医务人员到其他医疗机构学习交流等多途径学习医保DIP付费政策；二是对出现亏损的科室和个人进行统计作为重点培训、督导对象，培训后，监督控费情况，每月通过两定机构信息平台重点关注以上人员DIP费用把控情况；三是将DIP盈亏情况进行排名。
（15）宣传力度不足。深入农村宣传居民医保政策不够，2023年以来，仅在机关单位、城域内社区进行宣传，未深入农村。
整改措施：一是加强与外联办联络工作，随时跟进农村义诊，组织深入农村、社区、人民群众身边宣传医保政策；二是加强与各成员单位及村医的沟通、联络，深入农村宣传医保最新政策；三是利用医院公众号、医院网站、发放宣传页等形式扩大宣传面，提高群众医保政策知晓率。
整改结果：完成
整改情况：一是已与外联办联络工作，跟进农村义诊，组织深入农村、社区、人民群众身边宣传医保政策；二是加强与各成员单位的沟通、联络，深入农村宣传医保最新政策；三是积极利用医院公众号、医院网站、发放宣传页等形式扩大宣传面，提高群众医保政策知晓率。
（16）未利用院微信公众号开展医保参保缴费政策、打击欺诈骗保典型案例等宣传，未设置违反医保基金行为的举报渠道、奖励办法等。
整改措施：一是利用医院微信公众号、院内滚动屏等方式，加大对医保参保缴费政策、打击欺诈骗保典型案例等宣传，提高居民参保率，合理使用医保基金；二是完善举报箱、举报电话及举报奖励办法；三是针对举报线索进行落实，确实存在欺诈骗保情况者，严格按照《医保基金违规使用处罚制度》进行处罚。
整改结果：完成
整改情况：一是已利用医院微信公众号、院内滚动屏等方式，加大对医保参保缴费政策、打击欺诈骗保典型案例等宣传，提高居民参保率，合理使用医保基金；二是已完善举报箱、举报电话及举报奖励办法；三是已对举报线索进行落实，确实存在欺诈骗保情况者，严格按照《医保基金违规使用处罚制度》进行处罚。
6.为民服务措施不多。
（17）共济账户、日间病房、夜间门诊等惠民政策，掌上医院及院长微信、微信公众号预约、病案复印等便民服务，宣传面窄、群众知晓率低。
整改措施：一是在原有七项便民举措的基础上，根据我院情况又推出三项便民举措，分别是中医日间病房、夜间延时门诊、院长微信。二是医院公众号不定期发布宣传内容，并与用户进行互动。三是在医院微信公众号、线下服务窗口等设置意见反馈渠道，方便群众提出意见和建议，根据群众的需求和关注点调整宣传重点和方式。
整改结果：完成
整改情况：一是中医日间病房、夜间延时门诊、院长微信正在运行中；二是已不定期发布宣传内容，与用户进行互动；三是已设立反馈渠道，方便群众提出意见和建议。
（18）如中医院在惠民便民政策宣传中，仅对日间病房进行宣传，未对共济账户、夜间门诊、掌上医院及院长微信、病案复印等进行宣传。
整改措施：一是针对共济账户、日间病房、夜间门诊、掌上医院、院长微信、微信公众号预约、病案复印等便民举措，通过张贴宣传海报、宣传展牌、在电子屏上投放宣传视频、义诊宣讲等多种形式让患者了解各项便民政策。二是督促医生、导医引导患者在问诊、就诊时使用掌上医院、诊间支付、院长微信、微信公众号预约、病案复印、中药邮寄到家等便民措施，让患者体验到便民举措带来的便利。
整改结果：完成
整改情况：一是已针对共济账户、日间病房、夜间门诊、掌上医院、院长微信、微信公众号预约、病案复印等便民举措，张贴宣传海报、宣传展牌、在电子屏上投放宣传视频等多种形式让患者了解各项便民政策；二是已督促医生、导医引导患者使用便民举措，为患者带来便利。
（二）关于关键环节失控漏管，风险防控存在短板的问题（共4项46条）
1.监测监管作用缺失。
（19）药事会作用发挥不力。对本机构药物（耗材）使用情况监测、评估不够，2019年以来仅召开9次药事会会议，对出现的各类情况、反馈的各类问题未及时研究、评析并提出干预和改进措施。
整改措施：一是加强对总院区及医共体成员单位的监测监管作用。根据药事会、耗材委员会组织架构及职责，交党委会审议，重新调整药事管理委员会和耗材委员会。按要求每季度召开一次药事会，必要时临时组织召开，解决紧急药事事件，切实发挥药事管理委员会职能作用。二是审核制定符合我院实际的药事管理和药学工作规章制度、奖惩方案并监督实施，通报近期各项药事政策，监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药，解决近阶段临床用药过程中出现的问题，讨论研究近期递交的新引进药品申请表，处理临时采购多次的药品，调整抗菌药物备案表等。三是优化药事会召开流程，并严格落实，做好院内药物使用情况监测和评估，对各种问题及时研究、评析并提出干预和改进措施，并形成最终意见，经院委会审议通过后实施。四是总院指导各医共体成员单位重新调整药事管理委员会和耗材委员会，明确药事会组织架构和职责，对药事会召开流程及会议要求进行统一规范，切实发挥医共体药事会职能作用。
整改结果：完成
整改情况：一是已重新拟定药事会和耗材委员会调整方案，并提交党委会审议。下一步，按要求每季度召开一次药事会。必要时临时组织召开，解决紧急药事事件；二是要求每次召开药事会时要切实发挥其职责，保障各种规章制度、奖惩方案落地，保证临床正常用药需求，指导临床合理用药，能够切实解决临床用药过程中出现的问题；三是要求每次会议充分准备，拟定药事会议题，并对每一问题做充分的研究、评析，提出干预和改进措施，形成最终意见，经院委会审议通过后实施；四是拟召开医共体会议，对医共体成员单位药事会的调整、召开流程及要求进行统一规范，指导药事会的召开，切实发挥医共体药事会作用。
（20）2023年11月药事会会议中未对药品进行分析评估，且未形成最终意见。
整改措施：一是查找2023年11月份药事会召开过程中存在的不足之处，积极进行整改、完善；二是今后每次召开药事会均对药品使用管理中存在的问题进行分析评估，提出干预和改进措施，形成最终意见并提交院委会，院委会通过后予以实施。
整改结果：完成
整改情况：一是2023年11月份药事会形成有最终意见，但未经院委会审议，现已提交院委会审议；2024年7月份召开了本年度第二季度药事会，对存在的问题积极讨论分析评估，提出干预和改进措施，切实解决了一系列问题，形成了最终意见，并将最终意见提交院委会，院委会通过后予以实施；二是拟于2024年9月份召开本年度第三季度药事会，要求严格按照召开流程及要求组织召开，有干预和改进措施，有会议最终意见并落实到位。
（21）“双十”点评工作不严谨。对连续3个月进入被监控的药品和在药品使用过程中发现有用药异常情况的，药事会未按照相关规定采取限制用药或暂停用药，未对超常处方3次以上且无正当理由用药的医师提出警告和限制其处方权。
整改措施：一是规范药品“双十”点评工作，优化工作流程，严格落实《合理用药暨双十相关制度》，对连续3个月进入被监控的药品和在药品使用过程中发现有用药异常情况的，经药事会审议，采取限制用药或暂停用药措施，对超常处方3次以上且无正当理由用药的医师提出警告和限制其处方权。二是及时召开药事会，将药品“双十”点评情况纳入绩效考核，制定《药品“双十”绩效考核制度》，药械科负责对药品“双十”进行评价，评价结果经医务科复核后确定存在严重不合理用药的，结果上报药事会、质控办，给予相应医生及科主任绩效处罚。
整改结果：完成
整改情况：一是我院已规范药品“双十”点评工作，优化工作流程，药械科负责对药品“双十”进行评价，评价结果经医务科复核后，在《药学简报》上公布；如果临床对评价结果存在异议，由药事管理委员会组织进行复议结果并公示。严格落实《合理用药暨双十相关制度》，已停用或限制使用部分药品；二是我院已于2024年7月份召开药事会并制定药品“双十”绩效考核制度，并经院委会审议通过，自2024年9月1日起开始按此奖惩制度执行；三是我院于2024年7月药事会中讨论通过了痰热清注射液不合理用药的干预措施，会议决定对普通外科使用痰热清注射液进行限制用药，如确需使用该药，须经相关专家会诊后提出申请方可使用。
（22）痰热清注射剂在2023至2024每季度均在药品使用金额排名前5行列，药事会未采用限制用药或暂停用药措施。
整改措施：一是对不合理使用痰热清注射液情况严重的普通外科采取限制用药措施，如确需使用，须经相关专家会诊后提出申请方可使用。二是切实发挥药事会监督监管作用，对药品“双十”中存在的问题及时干预，采取限制用药、暂停用药、限制处方权、暂停处方权及绩效处罚等措施，促进临床合理用药。
整改结果：完成
整改情况：一是我院于2024年7月药事会中讨论通过了痰热清注射液不合理用药的干预措施，会议决定对普通外科使用痰热清注射液进行限制用药，如确需使用该药，须经相关专家会诊后提出申请方可使用；二是对药品“双十”中存在的问题及时干预，减少不合理用药现象；三是按照《合理用药暨双十相关制度》《药品“双十”绩效考核制度》，由我院临床药师对每月药品双十情况进行统计并公示，每季度对前十药品使用情况进行评价，结果在《药学简报》上公布。
（23）用量前十名的药品中，存在超疗程用药、无适应症用药、用法用量不适宜等情况，药事会未采取相关应对措施。
整改措施：一是对用量前十的药品，加强超疗程用药、无适应症用药、用法用量不适宜等情况的点评。每季度按照药品销售金额排名，对前十药品使用情况进行评价，评价结果经医务科复核后，在《药学简报》上公布。二是复核后的评价结果上报药事会、质控办，依据《合理用药暨双十相关制度》《药品“双十”绩效考核制度》等相关规定予以限制用药、暂停用药、限制处方权、暂停处方权及绩效处罚等。
整改结果：完成
整改情况：一是按照《合理用药暨双十相关制度》《药品“双十”绩效考核制度》，由我院临床药师对每月药品双十情况进行统计并公示，每季度对前十药品使用情况进行评价，结果在《药学简报》上公布；二是严格落实《合理用药暨双十相关制度》《药品“双十”绩效考核制度》，对严重不合理用药情况进行处罚。
2.药品（耗材）临采脱管漏管
（24）对药品临时采购监督管理有较大漏洞。存在违反规定购买相同或类似品种药物、临采和大量临采手续不齐全、申请非本科室必需药品、无病患需求情况下申请购药、临采后药品剩余较多等现象，临采申请单中缺少患者相关信息、药剂科意见、廉洁承诺书等情况严重。
整改措施：一是加强对临采药品和耗材的管理，严格按照药品（耗材）临时采购制度执行，完善临采流程，全面查漏补缺，落实整改。二是不符合临采原则的品种坚决不予采购，院内有相同或类似品种的药物不予采购，临采手续不全的品种不予采购，非本科室必需品种不予采购，无病患需求品种不予采购，按需采购，不超疗程购药，杜绝临采药品剩余。三是临采申请单中缺项漏项、无药剂科意见、无廉洁承诺书者不予采购。四是临采品种进院后加强全流程监管。
整改结果：完成
整改情况：一是从临采药品/耗材的进院、验收入库、出库、临床使用等各个方面加强监督管理，优化药品（耗材）临采申请流程，全面查找监管漏洞，立行整改；二是药械科人员重新学习《药品临时采购制度》，牢记临采申请原则，临床递交的申请单，首先由药械科进行初审，不符合临采原则的品种直接驳回；初审通过方可提交主管院长审核并签字；三是药械科严格把关，信息不全的直接驳回；四是临采产品入院后从验收入库、出库、临床使用等各方面加强监督管理。临采次数不超过三次，超过三次者提交正式申请单，交药事会审议。
（25）出现个别科室在采购药品时，未签订廉洁承诺书。
整改措施：一是严格落实药品临采制度，对临采程序及既往临采申请单进行全面排查，发现问题及时整改落实。二是召开药事会，对确需使用的药品进行讨论通过，纳入我院常规品种。三是对申购药品的医师进行谈话，要求有相同或相似品种的不得申购，申请单患者信息必须书写完整，且不得超疗程，递交申请单的同时须附廉洁承诺书。四是药械科对临时采购药品申请单严格把关，坚持一病人一疗程原则，杜绝超疗程采购；严格遵守“临床必需，无可替代，限时限量”原则；有相似品种且无病患需求的不予采购，申请单中未填写患者信息者不予采购；杜绝大量多次临采，无廉洁承诺书的不予采购；临采次数不超过三次，超过三次者提交正式申请单，交药事会审议。
整改结果：完成
整改情况：一是已对近一年来递交的药品临采申请单进行全面排查，并对发现的问题及时与当事医师沟通，避免以后类似情况出现；二是已召开药事会，对科室临床确需的专科品种、临采次数较多品种予以讨论并通过，纳入我院常规品种；三是以后严格按照临采制度申购药品；四是已完善临采流程，临采申请单首先由药械科进行初审，缺项漏项直接驳回，无廉洁承诺书直接驳回；不符合临采原则品种直接驳回，疗程过长数量过多直接驳回；初审通过后提交主管院长或药事会主任委员审核并签字后方可采购。
（26）耗材逆向入库问题监管不力。骨科类耗材存在先使用后报备入库情况，部分耗材未经药械部门预验收，仅由供应商与临床科室协商后即使用，使用后直接报备入库。
整改措施：一是加强耗材监管，改进骨科类耗材使用流程，解决逆向入库问题，加强监督监管，封堵监管漏洞。二是骨科类耗材须先报备入库后方可使用，所有耗材必须经药械部门预验收入库。三是骨科类耗材必须按照新流程，经过耗材室的预验收，验收合格后才可以由耗材室送至供应室消毒，以备使用，耗材室根据临床使用的具体情况再进行入库，对未按照药械科耗材使用流程来院的医用耗材直接拒收，杜绝供货商与临床科室协商后即使用，使用后再报备入库的情况发生。
整改结果：完成
整改情况：一是已改进骨科类耗材使用流程，并通知相关科室，严格按照新的流程执行，对未按照药械科耗材使用流程来院的医用耗材直接拒收，现已不存在耗材逆向入库问题；二是已通知骨科在使用耗材时必须严格按新流程执行，先报备入库后方可使用；三是已通知到科室严格按照新流程执行，经过耗材室的预验收，验收合格后才可以由耗材室送至供应室消毒，以备使用，耗材室根据临床使用的具体情况再进行入库，对未按照药械科耗材使用流程来院的医用耗材直接拒收，杜绝供货商与临床科室协商后即使用，使用后再报备入库的情况发生。
（27）药械部门对术中所用耗材使用情况未做到全程跟踪监督，未对备货清单进行查看和留存，存在监管漏洞。
整改措施：一是改进耗材使用流程，对术中所用耗材使用情况做到全程跟踪监督。二是对术中可能会用到的所有产品进行预验收，验收合格后再供临床使用；根据术中实际使用情况进行入库、出库；预验收与实际使用的耗材单据必须认真查看并完整留存，杜绝监管漏洞。
整改结果：完成
整改情况：一是已改进耗材使用流程，所有预验收及实际使用的耗材单据均完整留存，目前骨科类耗材基本可以做到向前可溯源，向后可跟踪，可以做到全程跟踪监督；二是已改进耗材使用流程，并加强耗材验收、使用管理，所有预验收及实际使用的耗材单据均做到认真查对且有完整留存。
3.智能监管系统不完善。
（28）药品动态监测和超常预警不到位，合理用药系统模块少、更新慢，监测、预警、拦截功能不完善，其中处方前置审核功能基本丧失，拦截功能成摆设；
整改措施：一是逐步完善智能监管系统，上线运行符合我院实际的智能监管系统，辅助临床医师工作，增加合理用药系统模块，督促厂家及时更新，完善监测、预警、拦截功能，做到事前预警、事中监管。二是通过药品销量统计、双十点评等加强药品的动态监测和超常预警。三是在新系统上线运行前，积极跟现有处方前置审核系统公司沟通，使其保持正常运行，能够起到监测、预警、拦截作用。
整改结果：基本完成
整改情况：一是目前合理用药系统已经通过党委会审议，正在逐步往前推进；二是该项工作正常开展中，药品双十每月进行公示，双十点评每季度开展，且与药品采购人员结合，销量异常品种及时发现并予以重点监测；三是信息科积极跟现有处方前置审核系统公司沟通协调，使其能够保持正常运行，起到预警、拦截作用，提高处方/医嘱合格率。
（29）处方点评模块功能少，仅满足基础处方点评，不能做到围手术期、特殊抗菌药物等专项点评。目前主要依靠人工抽检，做不到事前预警、事中监管、事后反馈。
整改措施：一是上线运行符合我院实际的合理用药系统，辅助临床药师全面开展工作，使其能够实现处方随机抽样点评，能够开展围手术期预防用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物医嘱专项点评工作等，做好事后反馈工作。二是在新系统上线运行前，与信息科结合，逐步开展并完善围手术期预防用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物医嘱专项点评工作。
整改结果：基本完成
整改情况：一是目前合理用药系统（含临床药学工作站）已经通过党委会审议，正在逐步往前推进；二是通过与信息科结合，目前我院已开展围手术期预防用抗菌药物专项点评，特殊使用级抗菌药物的专项点评工作正在筹备中。
（30）如该系统无药品标记、限用功能，不能做到专药专用，存在慢性病患者临时申请采购的药品被其他病人使用的情况；2023年以来未对慢性病处方超1个月用量的情况进行统计分析和公开点评工作。
整改措施：一是在HIS系统里添加慢病药品标识，加强慢病管理，完善慢病药品采购使用流程，做到专药专用，限制其他非慢病患者使用，杜绝慢病患者用药被他人使用的情况。二是与信息科结合，对2023年以来所有慢病开具超1个月用量的处方进行统计分析并公开点评，查找超量原因，进行整改落实。三是完善处方点评工作，将慢病处方点评工作与日常基础处方点评工作区分开，逐步开展慢病处方的专项点评工作。
整改结果：完成
整改情况：一是药械科已开始对慢病患者逐个登记，加强用药管理；HIS系统里，药品基本信息维护栏里添加慢病患者用药标识，提醒医师此为慢病专用，不得随意为他人开具；二是正在与信息科协调抽取2023年以来所有慢病超量处方，抽取完毕后对其进行统计分析并公开点评，发现问题及时整改；三是逐步开展慢病处方专项点评工作。
4.招投标工作廉政风险大。
（31）院党委对招投标工作重视不够、监督乏力，存在招标条件不足、流标、程序不规范等现象。
整改措施：一是高度重视招投标工作规范化，邀请招标工作相关专家对医院所涉及招标的部门人员进行培训；二是修订完善招投标管理制度，明确招标条件、程序、评审标准等关键环节；三是建立招投标工作内部监督机制，加强对招标条件、过程、结果的监督和考核。四是定期对招投标工作进行院内审计，确保制度执行到位。
整改结果：完成
整改情况：一是9月24日纪检监察室对涉及的院内科室负责人及相关人员进行一次招标制度培训，以后每季度学习一次；二是2024年9月23日已修订完成招标管理制度，并在党委会上通过；三是制定招标内部监督机制和考核方案，2024年9月25日在重点部门宣布并执行；四是制定院内招标、院内审计制度，规定每半年对招标进行审计一次。
（32）机制不完善。无专门负责招投标工作的部门，由各科室自行进行招投标程序，存在流程不规范、专业性不强、资料归档不完整等情况。
整改措施：一是设立专门的招投标管理部门，负责组织、监督招投标工作。二是定期对招投标相关工作人员进行制度及业务流程和法律法规的培训，提高其业务素质和专业能力。三是建立档案室，招标相关资料档案由办公室统一规范归档，专人管理确保资料完整、可追溯。
整改结果：完成
整改情况：一是2024年9月25日成立专门的采购管理中心，负责组织、院内采购工作，监督院内采购工作；二是制定有培训计划，每季度培训一次；三是已建立档案室，资料由专人管理。
（33）疏于监管。招投标监管职责分工不明、监管不力，全过程监管作用发挥欠缺，应发现未发现相关问题。如2020年10月17日因招标的中医定向透药垫不符合临床需要造成流标。
整改措施：一是明确招投标监管职责分工，加强对招标工作全过程的监督。二是明确临床使用需求，摸清市场价格，做好预算管理。三是强化对招投标异常情况的预警和处理，及时发现并纠正问题。四是建立招投标后评价制度，对中标项目进行跟踪监管，确保项目实施效果。
整改结果：完成
整改情况：一是制定6步备案制度，确保招标前、招标中、招标后每个环节都在监督下操作；二是在每次招标前，招标组必须进行调研，招标评估、论证，并写出报告交监督组、确保招标成功；三是制定招标异常情况排查表，每次招标全过程的环节进行提醒或干预；四是制定招标后评价制度，完善后期的管理。
（34）招投标程序不规范。存在招标条件不足情况下开展招投标工作。如过敏性疾病诊疗中心招投标工作中，该项目应依托北京协和医院专家团队和软硬件设施进行建设，但中医院在未与北京协和医院达成协议的情况下即完成招投标工作；且合同签订不规范，过敏性疾病诊疗中心建设项目于2024年4月12日招标后，未按照中标通知书规定的中标30日内签订合同，直至本轮巡察期间6月5日才与医院签订合同。
整改措施：一是组织院内相关人员加强对相关法律法规《中华人民共和国招标投标法》《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国招标投标法实施条例》《招标投标监督管理办法》等的学习；二是加强对招标工作全流程的监督管理，监督各环节及流程按时、按规定完成，规范合同条款，对合同签订管理、履行情况进行定期检查督导，发现问题及时整改。三是我院积极加强学科建设需依托上级医院及权威专业进行，参与北京协和医院科研型医疗联合体建设的申请书已经过上级审核，我院将保持与上级专科紧密联系，2024年10月中旬将参加协和医院医联体建设会议，尽快完成签署合作协议。
整改结果：完成
整改情况：一是已组织相关人员进行规范招标行为方面学习；二是对后期资料进行完善，对下步招标进行规范管理；三是积极保持学科紧密联系，服务全县人民。
（三）落实上级政策乏力，推动紧密型县域医共体建设有差距（共5项56条）
1.医共体建设未达到预期目标。
（35）中医院总医院克难攻坚意识不强，持续发力不够，医共体建设推进缓慢，与上级建设要求差距较大。
整改措施：一是对标对表，进一步明确医共体建设目标任务，持续发力医共体建设工作，重新梳理医共体组织构架，明确各部门职责。二是按照医共体建设目标任务，层层压实责任，克难攻坚，定期召开医共体工作会议，“一办六部”在会议上做工作汇报，医院纪检监察室加强督导检查，对工作不力的部门进行通报、处罚。三是以“一办六部”工作为抓手，持续发力，加快推进医共体建设。人才建设方面：加强基层卫生院、社区卫生服务中心现有人员到总院培训学习；院区开展适宜技术培训和继续医学教育拓宽培训渠道。向上级请示招聘或引进专业技术人员着力提升基层卫生院、社区卫生服务中心的诊疗能力，逐步缩小与上级要求的差距。
整改结果：完成
整改情况：一是2024年9月4日召开医共体会议；二是已召开“一办六部”会议，严肃工作纪律；三是邀请郑州市中医院专家对我院相关科室及医共体成员单位进行培训。
（36）未完全实现“八统一、一融合”运行机制，医共体内同质化管理方面做得不够，未达到人财物、医疗质量管控、信息互通、健康发展等的统一要求。
整改措施：一是严格按照《中共中牟县委办公室县政府办公室关于印发中牟县紧密型县域医共体建设实施方案的通知》（牟办〔2019〕8号）要求，进一步细化各部门分工，层层压实责任，结合中医院医共体实际情况在统一人员管理、财务管理、物资调配、文化理念融合等方面，按照要求逐步实现“八统一，一融合”。二是制定医共体内统一的医疗质量标准、服务规范和操作流程，成立质控管理小组，定期进行现场检查，对不符合标准的行为及时纠正。三是根据医共体章程，总院区制定医共体人、财、物统一管理的制度，并报卫健委党组和中牟县深化医药卫生体制改革领导小组办公室，争取加快人、财、物统一管理的步伐。四是为加强医疗质量管控，总院区成立质控科，医务科制定医疗质量与安全控制细则，质控科按照该细则对总院区及各分院进行三级质控，质控结果与科室及个人绩效挂钩。五是信息互通方面，在我院原有信息系统中增加医疗信息模块，实现医疗数据的实时传输和共享，能够让总院对医疗、护理、院感等运行病历进行质量质控。六是加强健康促进部的责任，负责加强对医共体家庭医生签约
服务、基本公卫日常工作指导和管理，同时接受县疾控中心、县妇幼保健院的专业管理和指导，提升对居民健康管理的服务水平，完善医防协同工作机制，做到防、治并重。七是每季度开展对分院区工作综合督导，及时反馈督导中发现的问题并进行整改。每月初在基层医疗卫生机构管理系统中对各分院区基本公卫工作进行线上质控，对质控中存在问题及时通知各分院区进行整改。通过以上举措，强化各部门职责，切实履行主体责任，逐步实现人财物、医疗质量管理、信息互通、健康发展的统一要求。
整改结果：完成
整改情况：一是严格按照文件进行整改；二是已制定医共体内医疗质量标准，成立质控管理小组；三是已制定总院区医共体人、财、物统一管理的制度；四是已成立质控科，稳步推进中；五是已在职能科室安装分院区信息系统，能够对运行病历进行质控；六是已完善医防协同工作机制，做到防、治并重；七是总医院“一办六部”相关科室9月13日对成员单位进行第三季度质控。
（37）综合监管力度不大。各院区人才技术水平不一、绩效考核办法混乱、采购不规范，“一办六部”对此失管失察，作用发挥不显著。
整改措施：一是加强总院区党委领导下的监督管理力度，“一办六部”各负其责，每季度向党委汇报监督检查中发现的问题，并提出整改方案。二是总院区监察室持续跟进，对工作不力的部门进行通报、处罚。三是各院区人才技术水平差别较大，总院区根据各分院具体情况，找出每个分院区的短板，加强对分院区薄弱技术环节进行人才培养和技术指导。首先，采取总院区下派支持和分院区上派学习的方式促进技术交流，提升水平。其次，严格要求并监督各分院区开展继续医学教育，对技术能力强的人员在职称晋升方面给予倾斜，实行优胜劣汰。必要时上报卫健委党组进行医共体内部技术人员调配，取长补短，达到人才技术水平相对一致。四是总院区制定出医共体内部统一的绩效考核办法，由质控办、考核办进行统一质控考核。五是总院区制定出药品、耗材规范采购流程，以文件形式下发各分院区，分院区所有招标采购需经总院区院委会及党委会通过，严格落实《中牟县中医院医共体物资集中采购调配管理办法（试行）的通知》。六是充分发挥“一办六部”对各分院区指导和监督检查作用，日常监督检查有记录、有措施，季度会议有汇报，年终有总结，对监督检查发现的问题现场能解决的现场解决，现场解决不了的向总院党委会汇报并提出整改方案和时间节点，使“一办六部”指导和监管职能“看得见，摸得着”。
整改结果：完成
整改情况：一是已向党委汇报第三季度监督检查发现的问题。各分院区已针对问题进行整改；二是总医院监察室持续跟进整改进度；三是加强下派医生技术支持；四是已制定医共体内部统一的绩效考核办法；五是已制定药品、耗材规范采购流程并严格落实《中牟县中医院医共体物资集中采购调配管理办法（试行）的通知》；已修订整改意见书模板；9月13日现场督导中，就督导中发现的问题现场对医共体成员单位提出整改意见，并要求成员单位一周之内将整改结果报至总院。
（38）信息化建设滞后。目前总院与各分院信息化水平参差不齐、建设规范不一，两级院区因信息、数据不互通，多数问题无法及时预警、监管、解决。如总院区与分院区住院部系统不一致，数据无法及时共享，无法开展持续性诊疗服务，达不到信息协同、共享的目标。
整改措施：针对总院区与分院区住院部系统不一致，数据无法及时共享，无法开展持续性诊疗服务，达不到信息协同、共享的目标。结合县域医共体平台情况，推进现有信息化系统整合，目前已将分院区信息化系统接入总院区医务、护理、医保、财务等职能部门，保障数据的实时性和准确性，解决无法监管、质量控制等问题。
整改结果：完成
整改情况：能够实现总院通过系统质控分院区。
2.引导基层健康发展不力。
（39）对基层院区缺乏管理，监督不力。对药品（耗材）采购缺乏监督。总院制定的《中牟县中医院医共体物资集中采购调配管理办法（试行）的通知》执行不到位，医共体内未实现药品、医用耗材的统一采购和调配，目前基层卫生院药品（耗材）采购均由各分院自行组织，监督存在盲区，问题频发。如刁家乡卫生院临采申请单无购买药品数量、用途说明和院长意见，官渡镇卫生院临采无申请单。
整改措施：一是加强医共体药品耗材采购监管，积极推进医共体药品、医用耗材的统一采购和调配。在实现统一采购调配之前，首先对各院区的采购计划进行严格审核把关，减少监管漏洞。
二是制定适合分院区的新引进药品、耗材申请制度及流程，临时采购药品、耗材申请制度及流程，并严格落实，所有药品、耗材申请均需签订廉洁承诺书，加强药品、耗材的监管。三是定期开展药事质控，加强药品采购、储存保管、使用全面管理。
整改结果：完成
整改情况：一是督促下辖医共体定期及时将药品、耗材采购计划经分院长签字后报送总院，经总院审核后方可采购；二是目前正在研究制定符合医共体分院的新引进药品/耗材采购制度、临时采购药品/耗材申请制度，经医共体药事/耗材管理委员会审核后开始执行；三是定期开展药事质控，将分院区药事质控纳入日常管理，与总院各临床科室药事质控工作同时开展，发现问题及时反馈，督促医共体成员单位整改落实。9月份对各分院区开展了全面的药事质控，并提出了整改意见，督促各单位落实整改，并提交整改报告。
（40）药品使用管理不规范。分院医务人员个人用药长时间未结算，存在系统显示与实际库存不一致情况，可能导致病人无药可用。
整改措施：一是督促医共体分院区规范药品使用管理。二是督促分院区医务人员个人用药及时结算，减少欠账坏账，做到系统显示与实际库存保持一致，账物相符，杜绝病人无药可用的情况发生。三是督促刁家卫生院医务人员个人用药及时支付。四是同时督促各分院区加强药品使用的管理，避免类似事件发生。
整改结果：完成
整改情况：一是在开展医共体药事质控同时，对药品使用管理方面进行督导，规范各医共体药品的使用；二是已通知各医共体分院规范药品使用管理，个人用药及时结算，做到账物相符；三是目前刁家卫生院医务人员个人用药均已结算，欠账已还；四是已督促各分院区加强药品使用的管理，避免类似事件发生。
（41）绩效工资发放不合理。
整改措施：一是总院对各院长绩效发放金额进行调研，对现在方案重新拟定、修改，总院党委通过新修订的方案。二是在各医共体单位会议通过，本方案从2024年10月份绩效发放中执行。三是新调整后的绩效方案最基本要求是要合理合规。新方案发放要各分院发放统一标准，不允许私自另立标准。四是各分院每月发放绩效前必须制定发放表到总院区核算科进行审核。
整改结果：完成
整改情况：一是与医共体各成员单位一起研究商讨，已制定初步方案；二是已制订医共体绩效发放制度；三是对5个医共体单位下达统一标准新绩效方案；四是要求严格执行，不允许私立标准，每月上报给总院绩效发放表进行审查。
3.对口支援工作形式主义严重。
（42）监督管理缺位。对下派医生监督管理不到位，下派医生履职不力，参与对口支援不及时、支援次数少、缺岗缺位等现象普遍存在。如仅2023年就有18名下派医生因不在岗被县卫健委给予延期下乡3个月处罚；巡察期间发现仍存在个别下派医生不在岗情况。
整改措施：一是为避免对口支援工作流于形式，对每年的下派工作人员进行培训学习，严格落实《中牟县中医院关于印发对口支援乡镇卫生院工作方案（2021—2025年）的通知》。二是总医院纪检监察室配合医务科对下派支援工作人员进行严格监管，规定每月通过下乡督导或电话查岗等多种方式进行两次检查，每月底要求医共体成员单位对下派人员下个月排班，排班表报总院医务科和纪检监察室，以备随时了解在岗情况。三是每月底要对派驻人员的考勤情况经院长签字后报总院纪检监察室。对不在岗人员将全院通报批评、延期对口支援时间及与取消年终评先评优、晋级晋职，对不在岗（三次以上）取消本年度对口支援资格。
整改结果：完成
整改情况：一是已对下乡人员进行培训；二是已收集9月份排班表，下一步将对下乡人员查岗；三是未发现不在岗人员。
（43）考核流于形式。对下派医生的考核仅依靠基层院区上报的数据材料，未到基层医院实地督导了解，未对上报信息进行核实，对实际履职情况掌握不透。如刁家乡卫生院将所有门诊坐诊信息均统计为下派医生工作量，出现每月平均坐诊时长共计2个工作日、坐诊人数达200余次的情况。
整改措施：一是总院区医务科严格按照每月初排班进行不定期查岗，并到各分院区进行实地督导查看，了解下派医生工作情况。二是对下派医生在各分院区工作量统计上报信息进行核实，实事求是统计下派医生工作量，并上传至河南省城乡医院对口支援管理系统，杜绝工作量数据较大出入情况。三是针对数据不实，信息统计弄虚作假等情况，通过调取卫生院信息系统诊疗数据进行科学分析，实时掌握下派人员工作量，并通过卫健委信息系统平台进行核实，对数据造假者一经查实，对当月工作量按零计算，并延期支援，对此类问题举一反三，坚决杜绝。
整改结果：完成
整改情况：一是已收集9月份排班表，计划下周对下乡人员进行查岗；9月13日对下乡人员现场督导考察；二是已统计8月份下派医生工作量；三是已与卫生院沟通8月份工作量，正在进行数据比对。
（44）帮扶成效不明显。部分下派人员帮扶意识不强，下基层仅为职称晋升，存在应付心态，开展医疗服务“蜻蜓点水”，对帮扶单位提供的技术支持、业务指导、培训学习效果差，没有切实发挥对口支援作用。
整改措施：一是为提高帮扶成效，让下派人员安心在基层工作，暂停其在总院区工作号及处方权。二是按照郑卫医〔2021〕40号《关于印发郑州市二级及以上医院对口支援乡镇卫生院工作方案（2021—2025年）的通知》要求，严格遴选符合基层需求的主治医师，对分院区进行帮扶，严格要求巡诊医师每人每周在每个乡镇卫生院工作时间不少于 3 个半天，其中出门诊时间不少于 2个半天，其他时间可组织查房、业务培训、带教指导、完善制度等，对责任心不强，存在应付心理的下乡人员，取消当年职称晋升。三是扎实开展医疗服务，针对各分院区技术方面的短板进行重点帮扶，力求实效。四是在技术方面对每个分院区要求开展新技术、新项目，使群众在家门口能够真正享受到县级医院医疗服务。五是加强病历书写临床诊疗规范及技术操作方面的业务指导，通过对基层卫生院专业技术人员及村卫生室医务人员的业务培训，要求下派人员每半年至少开展一次学术讲座或业务培训，使他们对常见病、多发病的诊疗水平提上一个新台阶。
整改结果：完成
整改情况：一是下派人员已停工号；二是已收集9月份排班表，按照要求进行排班；三是根据分院区需求，有针对性对各分院区进行帮扶；四是姚家：幽门螺杆菌检测，刁家：红光艾灸治疗、激光治疗寻常疣东风路：干眼症治疗仪；五是已加强对各分院区病历书写业务指导。
4.帮扶质量控制与管理工作成效差。
（45）总院区及各成员单位每季度进行的质控检查，仅停留在填写表格、留存照片等，考核标准低，流于形式。
整改措施：一是已安排专职人员到巩义市人民医院进行为期2周的质控管理学习。二是优化医院质量与安全管理委员会人员组成、修订工作职责，进一步明确各组责任。成立专职质控科，负责医院质量全面工作。三是重新审核调整质控细则，加强专题培训和督导检查，分阶段、分层次进行会议培训和讨论，质控科不定期对各组质控内容进行抽查。四是督促医共体成员按总院区优化质控方案，建立质控组织，把医共体成员纳入总医院质控体系中。五是重新优化总医院及医共体质控方案。
整改结果：完成
整改情况：一是一组织人员学习质控方面知识；二是已修订质控科工作制度；三是加强对各组质控；四是已把医共体成员单位纳入总院区质控体系中；五是已优化总院区质控方案。
（46）历次质控检查中均存在医疗文书书写不及时不完整、病历书写不规范、质量分析报告雷同等问题，整改工作走过场。如东风路院区2021至2023年每个季度医疗质量安全分析评议报告中的问题、整改意见、整改措施等完全一样。
整改措施：一是成立总院区及分院的质量管理组织，细化职责分工，明确责任人，确保质控工作落实到位，不走过场。二是修订完善质量管理制度，及早识别医疗服务风险隐患，预防负性事件发生。三是质控科不定期对各组质控内容及质量分析报告不定期进行抽查评议。
整改结果：完成
整改情况：一是已成立总院区质量管理组织，明确分工；二是已修订完善质量管理制度；三是不定期抽查质控内容。
（47）履职尽责不力。公共卫生服务办公室履行职责不到位，对各分院公共卫生服务工作缺乏监督。
整改措施：一是每季度对各分院区的公卫服务工作进行现场督导质控，确保服务质量和效果。督导结束后及时反馈督导中发现的问题，要求及时进行整改，并发送整改报告和整改落实情况。二是每月在基层医疗卫生机构管理信息系统中对各分院区基本公卫开展项目执行管理情况进行线上质控，对质控中存在问题及时通知各分院区进行整改。
整改结果：完成
整改情况：一是7月11日前完成，并长期坚持已完成2次基本公卫质控督导；二是每月初已完成上月度的线上质控。
（48）各分院对村医、家庭医生履行责任情况掌握不透，存在个别村医不具备坐诊条件、公共卫生服务不到位情况。
整改措施：一是各分院区加强对村医和家庭签约医生的培训，提高其业务能力和工作积极性。二是督促各成员单位对辖区村卫生所村医统一排查整改，确保村医全具备坐诊条件。三是落实家庭医生签约服务制度，加强对家庭医生签约服务的管理和监督，确保政策的落实到位。根据基本公卫老年人、高血压、糖尿病管
管理服务规范要求，定期抽查村医及签约团队医生进行慢性病的管理服务工作情况，提高慢病随访管理质量。
整改结果：完成
整改情况：一是各分院区分别于7.8月份进行基本公卫业务能力培训；二是8月7日前完成，并长期坚持各成员单位已对辖区卫生所进行统一排查，目前均具备坐诊条件；三是落实家庭签约服务制度，结合线上质控，查看慢病管理服务质量并督促随访并完善相关资料。
（49）公共卫生服务质量不高。慢病管理信息更新不及时、随访不及时、频次不够，居民健康档案归档不完整，存在缺项漏项错项。如韩寺院区2023年糖尿病患者规范管理率32.16%、血糖控制率30.04%、高血压病患者规范管理率33.19%，官渡院区个别村高血压随访不及时，东风路院区老年人体检信息录入不完整。
整改措施：一是建立基本公卫督导考核机制，加强对公卫服务工作的日常监督和定期考核。二是针对慢病管理信息更新不及时，随访不及时、频次不够问题，要求各分院区立即组织相关工作人员对慢病管理信息进行全面梳理和更新，确保慢病管理信息更新、随访达到相应标准。三是督促各分院区对居民健康档案进行全面梳理和清查，找出归档不完整的部分，按照规范要求进行补充和完善。四是慢性病随访工作结合签约服务下村入户，加强对村卫生室督导，督促村医对慢性病患者进行及时随访。督促村医及家庭医生团队对老年人健康体检服务项目填写不全的档案进行补充和完善。
整改结果：完成
整改情况：一是7月11日前完成，并长期坚持已完成第一季度工作督导和上半年工作考核；二是目前已完成第二季度慢病患者的随访和信息录入；三是健康档案信息目前在持续更新和完善；四是截至目前已体检，老年人健康体检信息已全部补充完善，已督促各分院区及时通知村医进行第三季度开展第三季度慢病随访管理工作。
（四）关于巡察发现的其他方面问题（共2项17条）
1.党风廉政建设工作落实不力。
（50）对风险系数高的部门和岗位管理宽松软。院党委对党风廉政建设工作重视不够，未及时发现苗头性、倾向性问题，对问题产生的原因分析不够，缺乏研判。2019年以来，总院区对涉及医疗纠纷，对涉及的部门和人员进行警示教育仅依托院纪委、发放风险等级提示卡等方式进行，无其他警示和教育措施。
整改措施：一是加强信息收集：通过院长微信、“码上提”、投诉电话、举报信箱、内部职工谈心谈话等多种渠道收集和发现潜在的苗头性、倾向性问题。二是定期研判分析：对发现的问题进行深入分析，找出问题的根源和潜在风险，将2019年以来，总院区对涉及信访投诉、医疗纠纷进行深度剖析，并形成书面报告提交党委讨论，制定相应措施。三是加强考核和激励：将廉政建设情况纳入部门和岗位的绩效考核，激励相关部门和人员主动履行职责，落实廉政建设要求。四是营造廉洁氛围：持续推进清廉医院建设，在各科室评选清廉网格员，在医院树立清廉医生模范，带动并监督其他岗位提升廉政建设水平。
整改结果：完成
整改情况：一是已制订中牟县中医院医德医风投诉管理规定，并于2024年9月份执行；二是已建立投诉台账、并优化投诉处理流程；三是制订廉政，行风，信访，投诉，纠纷奖罚措施纳入绩效考核，并落实到位；四是已制定科室网格员评选标准。
（51）以案促改组织不力。对医务人员违规违纪违法行为的通报面仅涉及党委会或中层以上会议，未进行全面警醒。
整改措施：一是扩大通报面，不局限于党委会或中层以上会议，将违规违纪违法行为的通报扩展至全体医务人员，确保全员知晓。通过院内公告、专项会议等形式进行通报。二是加强案例选取与剖析，推动全员学习与教育选取典型案例：从2019年以来院内发生的违纪违法违规案例中，选取典型案例进行剖析，开展深入剖析，供全院学习以增强教育效果。通过案例举一反三，对全院进行了“三合理一检查”排查活动，有没有通过乱开检查损害百姓利益的行为。三是开展警示教育活动：通过召开警示教育大会、开展廉政教育课程、播放警示教育片等形式，以身边事教育身边人，增强警示教育效果。
整改结果：完成
整改情况：一是今后对违规人员进行全院通报；二是已选取典型案例进行剖析学习；并对全院开展“三合理一检查”排查活动；三是已通过医院大屏幕轮番播放警示教育片段。
（52）2019年以来，未选取院内出现的违纪违法违规案例开展以案促改，未做到以身边事教育身边人，警示作用较差。
整改措施：一是选取典型案例：从2019年以来院内发生的违纪违法违规案例中，选取郑州市中医院院长刘宝琴案例进行剖析，开展深入剖析，供全院学习以增强教育效果。二是开展警示教育活动：通过召开警示教育大会、开展廉政教育课程、播放警示教育片、组织中层以上干部到豫中监狱警示教育等形式，以身边事教育身边人，增强警示教育效果。三是加强对以案促改工作的监督：纪检科室加强对各部门落实以案促改工作的监督检查，确保整改措施落实到位。对落实不到位的科室负责人，严肃追责。四是建立反馈机制：通过谈心谈话形式，收集医务人员对以案促改工作的意见和建议，不断改进和完善相关工作。
整改结果：完成
整改情况：一是已召开警示教育学习会；二是已选取急诊科医生张晟案例进行剖析学习；并对全院开展“三合理一检查”排查活动；三是开展廉政建设谈心谈话。
（53）医德医风建设有待加强。院党委对医德医风建设研究不够，2019年以来，中医院总院区受理信访投诉中，因服务态度差被投诉占比呈上升趋势。
整改措施：一是制订中医院医德医风投诉管理规定，完善投诉处理流程，使管理有章可依；二是开展服务态度专项培训，提升服务意识和沟通技巧。落实医疗行业“九项准则”，规范服务行为，对服务态度差的行为进行明确的标准化要求，确保医务人员在工作中展现良好的职业形象。三是建立医德医风考评档案，将医德医风表现纳入医务人员的年度考核中，考核结果直接影响医务人员的晋升和奖惩。
整改结果：完成
整改情况：一是已制订中牟县中医院医德医风投诉管理规定，并于2024年9月份执行；二是开展有培训，计划，内容，照片，签到；三是已建立医德医风考评档案（电子档案），制订医德医风表，纳入医务人员的年度考核中，考核结果直接影响医务人员的晋升和奖惩。
2.人才队伍建设有短板。
（54）专业人才引进不规范。2023年5月引进的2名实用人才，均未达到《中牟县卫健委关于印发进一步加强全县卫生健康系统人力资源管理办法的通知》要求的“研究生以上学历、副高及以上专业技术职称”等条件，且未按照“试用期3—6个月后需进行考察，考察后报卫健委审批”的程序进行，仅由党委会研究同意即直接使用。
整改措施：2023年5月份引进的两名专业技术人员分别为中医内科、中医骨伤科中级职称人员，因医院该专业病区医师数量较少，无法保证正常工作运转，按照文件中“引进人员须具有（临床医学专业）硕士研究生及以上学历、副高及以上专业技术职称或紧急缺专业”中的紧急缺专业条件，经医院党委会集体决策后引进我院；下一步向县卫健委人事科进行请示，完善引进办理程序，严格按照文件中要求的“试用测评、全面考察、报批录用”实施。
整改结果：完成
整改情况：已与县卫健委相关部门进行沟通，完善相关手续。
（55）返聘工作不严谨。2024年1月返聘使用的皮肤科退休主治医师，不符合《中牟县卫健委关于印发进一步加强全县卫生健康系统人力资源管理办法的通知》要求的返聘人员需副高及以上职称标准。
整改措施：一是针对巡察组指出的皮肤科返聘人员情况，我院十分重视立即进行核实，该同志为医院门诊仅有的两名皮肤科专业医生之一，属门诊急需专业人才，结合文件中“特殊情况返聘进行审批”这一项，目前已与委人事科进行沟通，行文请示报告，待完善返聘程序。二是对医院目前返聘人员情况进行自查，按照县卫健委要求，每年年底完善考核聘用流程。同时，严格按照返聘人员须具有副高及以上职称标准执行，如有急需专业等特殊情况，做到返聘前先请示报备，待上级批准后方返聘留用。
整改结果：完成
整改情况：一是已完成备案；二是出台《中牟县中医院退休返聘实施方案》，进一步规范管理。
三、对集中整改期内未完成需长期整改的任务，采取的重要举措和取得的阶段性成效
（一）28.药品动态监测和超常预警不到位，合理用药系统模块少、更新慢，监测、预警、拦截功能不完善，其中处方前置审核功能基本丧失，拦截功能成摆设；
整改措施：一是逐步完善智能监管系统，上线运行符合我院实际的智能监管系统，辅助临床医师工作，增加合理用药系统模块，督促厂家及时更新，完善监测、预警、拦截功能，做到事前预警、事中监管。二是通过药品销量统计、双十点评等加强药品的动态监测和超常预警。三是在新系统上线运行前，积极跟现有处方前置审核系统公司沟通，使其保持正常运行，能够起到监测、预警、拦截作用。
整改结果：未完成
整改情况：一是目前合理用药系统（含临床药学工作站）已经通过院委会、党委会审议，但是由于合理用药系统涉及金额较大，按照我院设备购进制度及流程，目前信息化招标已完成，合同已签订，等待施工，经和对方协商，预计2025年2月份底前完成此项工作（同第一项施工一样）；二是该项工作正常开展中，药品双十每月进行公示，双十点评每季度开展，且与药品采购人员结合，销量异常品种及时发现并予以重点监测；三是信息科积极跟现有处方前置审核系统公司沟通协调，使其能够保持正常运行，起到预警、拦截作用，提高处方/医嘱合格率。
（二）29.处方点评模块功能少，仅满足基础处方点评，不能做到围手术期、特殊抗菌药物等专项点评。目前主要依靠人工抽检，做不到事前预警、事中监管、事后反馈。
整改措施：一是上线运行符合我院实际的合理用药系统，辅助临床药师全面开展工作，使其能够实现处方随机抽样点评，能够开展围手术期预防用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物医嘱专项点评工作等，做好事后反馈工作。二是在新系统上线运行前，与信息科结合，逐步开展并完善围手术期预防用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物医嘱专项点评工作。
整改结果：未完成
整改情况：一是系统上线之后，院内智能监管系统基本完善，药品动态监测和超常预警将更加全面，同时增加处方点评模块，除基础处方点评之外，可以开展围手术期、特殊抗菌药物等专项点评工作，以及其他需要重点监控的药物专项点评工作，能够做到事前预警，事中监测，事后反馈工作，切实加强临床用药管控，促进临床更加安全、合理用药；二是通过与信息科结合，目前我院已开展围手术期预防用抗菌药物专项点评，特殊使用级抗菌药物的专项点评工作正在筹备中。
四、下一步整改工作安排
（一）强化政治担当，落实整改责任。始终坚持党要管党、全面从严治党，不断加强“四个意识”，着力加强党的建设，始终学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持把落实全面从严治党要求作为当前的一项重要政治任务，切实扛起主体责任意识，强化警示教育，加强党内监督，把整改工作与做好当前党纪学习教育相结合，实现党内政治生活规范化、常态化，真正将巡察整改成果转化为推动政法工作发展的强大动力。
（二）深化后续整改，建立长效机制。坚持目标不变，力度不减，以狠抓有为的精神持续推动后期成果巩固，落实常态化监督措施，对已经整改的各项工作开展“回头看”，对持续整改的事项，紧盯不放，常态督促，做到件件有落实，督促有进展，整改有成效；对于后续发现的新问题，坚持举一反三，立行立改，结合新形势新要求，完善各项规章制度，常态化落实目标要求，强化制度执行，坚持做到以制度管人管事，推动内部管理监督制度化规范化。
（三）巩固整改成果，推动工作发展。自觉把巩固巡察整改工作同医院重点工作相融合，努力实现在本次整改过程中剖析一个问题解决一个问题转变为剖析一类问题解决一类问题，坚持问题导向、剖析问题根源，做到即知即改、立行立改，举一反三、完善机制，坚决整治群众身边不正之风和腐败问题，切实解决医疗领域腐败和作风问题，提高群众就医的获得感。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见和建议，请及时向我们反映。
联系电话：62181003；
电子邮箱：khb70602@126.com。
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